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一例年轻的原发性骨髓纤维化病例引发的思考

原发性骨髓纤维化（PMF）总体中位生存时间较短，延长PMF患者的生存期是临床上的重点及难点之一。随着PMF诊疗水平的不断提升，二代基因测序等技术、芦可替尼等靶向药物的出现，为精准医疗奠定基础，使得逆转纤维化、延长生存得以实现。此外，异基因造血干细胞移植（allo-HSCT）是目前唯一可能治愈原发性骨髓纤维化的治疗方法，但有相当高的治疗相关死亡率和并发症发生率，应充分权衡患者风险和获益。本文将为大家展示一例年轻的PMF患者的诊疗过程及其带来的思考。

No.1

病例简介

作者介绍

医院

患者女性，26岁，因「确诊CALR基因突变阳性的PMF八月余」来院复诊。

1.常规检查

血常规：WBC11.48X/L

Hb94g/L

PLTX/L

外周血涂片示：中性杆状核粒细胞比值增高，未见原始粒细胞，幼稚粒细胞可见，散在血小板多见

查体：皮肤巩膜轻度黄染，肋下约8cm可触及肿大脾脏，肝脏未及

2.实验室检查

年10月初诊

骨髓细胞学：PMF:骨髓增生减低，粒系占59%，幼红占15%，巨核5个/片

骨髓活检：ET可能，局限区域见成纤维细胞增生，骨小梁略多、增粗（MF?），CD42B+

分子生物学：MPN一代测序（-），BCR-ABL（-），染色体检查未见明显异常染色体

年11月复诊

骨髓细胞学：PMF治疗后，增生减低骨髓像。外周血易见幼红幼粒细胞

骨髓活检：骨髓组织中纤维组织广泛增生，粒红比值增高，粒系各阶段可见，幼稚阶段细胞略多，红系各阶段可见，以中晚幼为主，巨核易见，网状纤维染色MF-2级

分子生物学：二代测序示：CALR-EXON9突变+

No.2

诊疗过程

1.诊断

年10月，初步诊断为原发性血小板增多症（ET）；

年11复诊，确诊为原发性骨髓纤维化（CALR突变+），DIPSS评分：3分，中危-2，MPN-10:28分

2.治疗过程

年10月，给予干扰素+羟基脲，复查脾脏无缩小，血小板下降不明显；

年11月，开始口服芦可替尼，血小板接近正常，脾脏明显缩小：

●年12月，血常规WBC9.75X/L，Hbg/L，PLTX/L；

●年4月，B超示脾脏17X5.1cm；

年12月，患者于外院行异基因造血干细胞移植术，芦可替尼维持治疗

3.随访

目前一般情况良好，继续口服芦可替尼维持治疗。

对于年轻的原发性骨髓纤维化患者治疗方案应如何选择，二代测序对于治疗的价值如何，异基因造血干细胞移植利弊如何权衡？听听专家们怎么说

No.3

我的说说

专家介绍

化罗明主任医师

医院血液内科主任

这是一个很好的病例，非常年轻的患者，26岁，原发性骨髓纤维化诊断明确，治疗很规范。探讨了几个重要问题，芦可替尼在应用过程中感染的预防和处理，二代测序对PMF诊断和预后判断的价值，异基因造血干细胞移植（allo-HSCT）对于年轻、高危的PMF患者是可选的重要治疗手段，但要把握好适应证和禁忌证，权衡利弊。此例患者选择allo-HSCT是可取的，考虑年轻、疾病进展、中高危等因素，处理得非常好。

专家介绍

任悦

医院血液内科

这是一位年轻的骨髓纤维化患者，初诊骨髓活检没有发现网状纤维，分子生物学没有发现MPN相关的驱动基因突变，诊断为原发性血小板增多症，给予了干扰素和羟基脲治疗，患者血象没有明显的变化，脾脏没有明显的缩小。后来复查时骨髓活检发现有网染两个加号，二代测序提示有CALR基因的突变，将诊断修正为原发性骨髓纤维化。

发生感染时可以应用副作用小的、比较安全的抗生素，足剂量足疗程地应用。目前异基因造血干细胞移植是唯一可能治愈PMF的方法，但是治疗相关死亡率较高。JAK1/JAK2信号通路在介导炎性反应和组织损伤等病理过程中发挥重要的作用，芦可替尼可以抑制JAK-STAT信号通路，抑制炎症反应和组织损伤，在治疗急慢性GVHD中具有良好的效果，也能相对地提高移植的成功率。

芦可替尼治疗骨纤的优势，包括缩脾、改善临床症状、逆转纤维化和延长生存期。该病例缩脾的效果非常明显，临床症状得到改善，也可以看到骨纤逆转，希望延长生存期这一作用在该例患者中能被体现。

专家介绍

王璐

医院

该病例最早的时候被诊断为原发性血小板增多症，早期的PMF和ET形态上有交叉，鉴别有一定的困难，主要通过骨髓活检的组织学形态加以鉴别。早期的PMF骨髓增生程度增高主要表现在髓系和巨核系的增加，红系受抑制，巨核细胞常常密集成簇，形态相对怪异，大小不一，可以出现云朵样和深暗浓集的形态特点。

MPN患者入院一般必查的基因突变包括JAK2、MPL、CALR、BCR-ABL等。该病例初治时采用一代测序，并没有检测到相关的基因学改变，而是在后续的诊疗过程中，用二代测序筛出来CALR-9号外显子突变阳性，最终诊断为原发性骨髓纤维化，伴CALR基因突变阳性。精准的诊断有助于临床医生对后续的治疗、预后做出更准确的选择和判断。因此MPN患者入院的检查，基因学检查要做全，包括骨髓活检，要对PV、ET和PMF进行筛选。

在治疗方面，芦可替尼是中国唯一获批的JAK2抑制剂，治疗骨髓纤维化，不论是原发性还是PV和ET继发的骨髓纤维化，都有很显著的疗效。芦可替尼帮助患者改善全身症状，缩脾，延长生存期，对于骨髓纤维化的患者是一个福音。