原发性骨髓纤维化（PMF）是一种造血干细胞克隆性增殖所致的骨髓增殖性肿瘤（MPN）。PMF早期可以出现外周血细胞数量的增高，同时伴有脾脏的肿大；晚期可出现骨髓衰竭，表现为外周血三系减少，因此临床上患者会出现贫血、出血、感染等情况。PMF治疗的目的以缓解症状和治疗骨髓外造血的并发症，延长患者生存期为主。本文将通过一个临床病例为大家展示芦可替尼剂量优化为PMF患者带来的临床获益。
No.1
病例简介
作者介绍
米瑞华
医院血液科
患者男性，63岁，因「乏力一年余，发热、腹胀一个月，加重半月」于年8月15日来院就诊。
1.常规检查
血常规：WBC1.01X/L
Hb78g/L
PLT63X/L
血生化：TBIL17.6umol/L，DBIL6.0umol/L，ALT11U/L，AST13U/L，LDHU/L，CRP10mg/L，PCT0.ng/ml
外周血涂片示：未见幼稚细胞，可见泪滴状红细胞及红细胞碎片
查体：重度贫血貌，咽无充血，扁桃体无肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，腹膨隆，左侧肋下压痛明显，肝脏略大，肋下未触及，脾大，肋下约9cm，脾右缘越过腹正中线，脾下缘越脐，双下肢中度水肿。
2.实验室检查
骨髓细胞学：
有核细胞增生极度减低，
粒:红=14:1，粒系占84%，红系占6%；
可见泪滴状红细胞及红细胞碎片。
骨髓活检：
粒系以偏成熟阶段细胞为主，幼稚细胞散在少数；
红系以中晚幼红细胞为主；
淋巴细胞散在少数；
骨髓间质可见纤维化。
分子生物学检测：
JAK2基因VF突变阳性，CALR、MPL基因突变阴性
No.2
诊疗过程
1.诊断
原发性骨髓纤维化-明显纤维化期
IPSS2分，中危-2；DIPSS3分，中危-2；DIPSS-Plus5分，高危
MPN-10症状评分：33分
2.治疗过程
年8月20日起，给予芦可替尼5mgbid和哌拉西林他唑巴坦抗感染治疗；
年9月11日（服药3周），WBC8.18X/L，Hb97g/L，PLTX/L；
年10月7日（服药1.5月），脾大，脾右缘、下缘明显回缩，未超过正
中线；MPN-10评分：3分，症状明显改善
3.随访
年9月15日（服药2年余），脾大，脾右缘未超过正中线，肋下约5cm。
两年多的治疗过程中，患者耐受性良好，未出现血栓等不良反应的发生。期间一过性出现PLT下降至80x/L，后将药物调整至10mgbid治疗，待血象恢复后继续15mgbid足量治疗。
骨髓纤维化合并骨髓衰竭的患者诊治时需要注意什么，芦可替尼的起始剂量如何选择、后续如何进行调整？听听专家们怎么说
No.3
我的说说
专家介绍
佟红艳主任医师博士生导师
浙江大医院血液科副主任
该患者是原发性骨髓纤维化，同时合并骨髓衰竭，有很明显的脾肿大和症状，结合危险分层（中危-2及以上），具有使用芦可替尼的指征。血小板处于5～10万/mm3时，故芦可替尼从小剂量（5mgbid）起始治疗。患者血象相对稳定，2周脾脏开始缩小，6周脾脏显著缩小，血小板升到10万/mm3以上。这是一个改善了原发病，骨髓衰竭也会相应改善（的例子）。该病例持续获益，治疗两年多，芦可替尼剂量稳步提升，患者耐受性包括不良反应比较轻微。对于该患者，芦可替尼带来最大程度的获益。
如果有异基因造血干细胞移植的可能，还是应该进行移植；如果不能进行移植，芦可替尼持续治疗也是非常好的选择。大多数骨髓纤维化患者血细胞增殖，芦可替尼可以从足量用起，该病例诊断时骨髓衰竭、血三系下降、血红蛋白低下。
专家介绍
陈列光副主任医师
医院血液科
该病例从骨髓纤维化的诊断、分层、治疗、随访管理等几个方面，全面展示了芦可替尼治疗MF的依据、过程及效果。该病例原发性骨髓纤维化诊断明确，根据IPSS、DIPSS、DIPSS-plus评分，中危-2及以上的危险度，并采用MPN-10进行了症状负荷评估。
在治疗方面，中危-2及以上的患者有较高的转白风险，巨脾的负担较大，消瘦、盗汗、发热导致生活质量下降。选择了JAK-STAT通路抑制剂芦可替尼治疗，初始5mgbid，3周后血三系明显上升，体温正常，胃纳好转，腹胀减轻，根据血小板逐渐加量至15mgbid，1月半后，脾脏明显缩小，MPN-10评分从33降至3分。治疗2年病情稳定，期间根据血小板计数调整芦可替尼治疗，使患者生活质量明显提升。
通过该病例，对于如何正确分层诊断骨髓纤维化及症状负荷评估，并制定相应的治疗计划有了更深的体会。该病例如有条件可行骨髓移植。病例精彩之处在于对诊断及治疗依据的详细阐述，让大家随着病例的病情变化更好地系统学习骨髓纤维化的诊治进展。
专家介绍
郑正津主任医师
福建医院血液科
原发性骨髓纤维化临床上一般分为纤维化早期和纤维化明显期，早期PMF容易和原发性血小板增多症混淆，要注意鉴别。PMF的治疗目的主要是缓解症状和治疗骨髓外造血的并发症。在治疗之前，通常要进行危险度分层，分层标准很多，其中IPSS标准主要适合于初诊患者，DIPSS和DIPSS-Plus适合任何阶段。
治疗主要分两大块，一是改善贫血，二是缩脾以及改善体质性症状。改善贫血的方法，如果EPO水平相对不足，就使用促红细胞生成素来治疗，但是剂量要充分，促红素每天的用量一般是1～2万单位，皮下注射。在缩脾和改善体质性症状方面，芦可替尼疗效最好。JAK通路抑制剂目前是治疗原发性骨髓纤维化的重要药物，使用时要根据血小板的水平来调整用药的剂量。芦可替尼15-20mgbid缩脾效果很好，10-15mgbid缩脾效果下降，但是还是能改善体质性症状，5mgbid疗效不确定。另外持续使用芦可替尼，可以降低骨髓纤维化的等级，明显延长OS。
MCC号JAK有效期-06-28，资料过期，视同作废。
本资料仅供医疗卫生专业人士个人学术参考，请勿分发或转发。
头图来源：站酷海洛
编辑：wangliya
点“阅读原文”了解更多
预览时标签不可点推荐文章
热点文章
