原发性骨髓纤维化（PMF）是骨髓增殖性肿瘤（MPN），临床特征性表现是脾脏明显增大和各器官的髓外造血。组织病理学显示骨髓纤维组织增生，病程中可和其他骨髓增生性疾病相互转化，晚期出现骨髓衰竭。芦可替尼作为JAK抑制剂，用于治疗中危或高危骨髓纤维化,能够快速明显缩小脾脏，改善体质性症状，并且能够改善或者稳定82%患者的骨髓纤维化程度，延长总生存。本文通过一个病例为大家展示芦可替尼治疗原发性骨髓纤维化（PMF）临床获益，稳定病情。
No.1
病例简介
作者介绍
李正发
医院医院
1.病史简介
患者男性，55岁。
第一阶段病史回顾
患者因「头晕乏力3月」于年1医院查血常规示：WBC16x/L，HGB97g/L，PLTx/L。骨穿：有核细胞增生活跃高水平，粒系原始细胞占10.5%，考虑骨髓增殖性肿瘤（MPN），慢性粒细胞白血病待排。融合基因(MPN/MDS)示：WT1（+），JAK2-V（+），ASXL1(+)，ZRSR2(+)，BCR/ABL（-）；染色体：54XY，+1，+3，+5×2，-6，-7，+11，+12，-13，+14，+16，+20，+21，+22-,XXXYYY,-2×2，-6×2，-11×2,-12×2，-13×2，-14×2，-16，-17，-18，+19×2，-20×2，+22[cp15]/46XY。对症治疗后出院。
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第二阶段诊疗过程
年3月患者因「头晕、乏力」加重再次就诊。查血常规：WBC15.69×/L，HGB51g/L，PLT×/L。骨穿：髓系原始细胞占1%，综合考虑骨髓增殖性肿瘤-原发性骨髓纤维化可能。骨髓活检示：符合骨髓纤维化特点。B超示：1.肝肿大。2.脾脏重度肿大。诊断：骨髓增殖性肿瘤/原发性骨髓纤维化。给予输成分血、小剂量泼尼松治疗后好转出院。院外予干扰素万uqod，监测血红蛋白波动于27-51g/L，间断输血治疗。
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年7医院就诊。骨穿：骨髓增殖性疾病，片上可见原始细胞2%。骨髓流式：原始细胞约占2.36%，coomb『s试验（+）。JAK2-V（+）。骨髓活检：可见纤维组织增生。诊断：MPN/PMF。给予成分输血，沙利度胺、干扰素治疗，甲泼尼龙、丙球、促红细胞生成素促造血治疗。出院后予口服甲泼尼龙、干扰素等治疗。9月1日复查血常规：WBC8.76×/L，HGB42g/L，PLT×/L。年9月5日患者「头晕、乏力」加重再次就诊。
问题1：综合患者两个阶段诊疗，患者目前诊断是什么？
2.入院诊断
1、骨髓增殖性肿瘤/原发性骨髓纤维化(JAK2V+,复杂核型)
危险分层：高危（IPSS=3）
IPSS-Chinese/DIPSS-Chinese=4
MPN-SAFTSS(MPN10)=60
2、贫血危象
No.2
病史回顾
1.诊疗经过
给予输洗涤红细胞支持对症，甲泼尼龙8mgqd、芦可替尼5mgbid、来那度胺25mgqd，后芦可替尼调整为10mgbid。治疗好转后出院，院外长期口服甲泼尼龙、芦可替尼、来那度胺，间断感身软、乏力。间断输注「悬浮红细胞」改善贫血症状。
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患者定期复查，治疗1-3月治疗显效，血象逐渐恢复，脾脏缩小，治疗4-6月输血频率减少，1-2次/月。治疗7-10月血常规白细胞、血小板基本正常，近4个月不输血,血红蛋白可以到60-80g/L。JAK2-V基因持续表达（+）。
3.治疗转归
治疗1年后（-09-17）患者WBC13.8×/L，HGB64g/L，PLT×/L。JAK2-V（+），BCR/ABL（-）。染色体：（—）。BM:增生（+），原始细胞不高。骨髓活检：，符合骨髓纤维化特点(MF未分级）。铁蛋白：.80ng/ml。LDH:U/L。脾：6.3cmX19.5cm=.85cm2。
问题：患者原发性骨髓纤维化，芦可替尼治疗后效果如何？
患者脾脏体积缩小5%[55.8%]，全身症状减轻（MPN10:22），改善生存，稳定骨髓纤维化。目前生存30月。
那么，我们从这个病例中学习到了什么？芦可替尼治疗原发性骨髓纤维化效果如何？该患者JAK2-V基因持续阳性，下一步治疗该如何选择？听听专家们怎么说
No.3
我的说说
专家介绍
王化泉主任医师
医院血液科
对于原发骨髓纤维化规范化的诊断和治疗十分重要。首先PMF的正确诊断，依赖于骨髓活检，还有一些基因的变化，主要包括JAK2VF。对于一些有血液系统的症状，指标异常，伴有脾脏肿大的患者，要考虑原发骨髓纤维。做骨髓涂片的同时做骨髓活检，了解骨髓纤维化的程度。另外一旦确定骨髓纤维化，要进行危险度的预后分层。一旦诊断骨髓纤维化，正确的治疗手段十分重要。此患者在诊断骨髓纤维化前期主要用了干扰素、糖皮质激素、沙利度胺、还有丙球治疗。疾病持续的进展，血红蛋白低，长期处于输血依赖的程度。应用了芦可替尼后，症状明显改善，脾脏缩小，全身症状减轻，血红蛋白上升，并且脱离输血，病理显示骨髓纤维化的情况也比较稳定。芦可替尼是治疗原发骨髓纤维化的首选药物，尤其对于中危到高危患者，全身症状比较明显，脾重度肿大的患者，芦可替尼的作用是不可替代的。PMF一旦确诊，尽早应用芦可替尼，取得较好疗效。
下一步病人怎么办？我的建议如果是病人有合适的供者，选择造血干细胞的移植。当然如果病人没有合适的供者，芦可替尼治疗疗效还是比较好的，可以长期应用芦可替尼进行维持的治疗。这个药物还不建议突然间中断或者是减量，这会导致病人病情出现急剧的进展。
专家介绍
王芳主任医师
河南省实验血液学会副主任委员
患者55岁男性，因「头晕乏力3月余」就诊发现白细胞、血小板增高，合并贫血，骨髓穿刺粒系原始细胞10.5%,JAK2-V（+），ASXL1(+)，ZRSR2(+)，BCR/ABL（-）,染色体复杂核型，脾大，后患者多次骨髓穿刺、活检，基因，流式等检测，确诊为原发性骨髓纤维化。IPSS评分3分，DIPSS评分4分，危险分层属于高危。MPN-10评分60分。选用芦可替尼联合小剂量激素，来那度胺治疗以后，患者脾脏缩小、体质性症状改善。现患者治疗一年以上，脾脏体积缩小大于5%，全身症状减轻，近4个月没有输血，血红蛋白62～80g/L，生存时间大于30个月。芦可替尼在缩小脾脏，改善症状，改善生存，改善骨髓病理有非常好的优势。芦可替尼剂量调整是根据血小板数量，不能由于血红蛋白下降而不启动或终止芦可替尼治疗，需定期监测血常规变化。如果合并严重贫血可以联合沙利度胺、达那唑、甲泼尼松。
该患者生存30个月，芦可替尼服用一年，JAK2-V基因持续表达阳性，下一步怎么办？异基因造血干细胞移植是目前唯一可能治愈PMF的治疗方法，但是也有相当高的治疗死亡率和并发症的发生率。对于IPSS高危或中危2，或者输血依赖，或者有不良的细胞遗传学异常，包括复杂核型，且年龄小于60岁的患者可以考虑异基因造血干细胞移植。该患者如果有配型相合的同胞供者，可以考虑造血干细胞移植。如果患者不同意，也可以芦可替尼继续口服直到疾病进展。一旦急变，进行足量的化疗，尽快异基因造血干细胞移植。总之，PMF作为骨髓增殖性肿瘤，每一个病人要进行基线评估，选择适合的方案。只要正规合理科学管理MPN患者，一定都会有非常好的未来。
专家介绍
白庆咸主任医师
医院血液内科
患者中老年男性，以进行性的贫血伴白细胞、血小板增高为特征就诊。就诊初期骨髓检查提示原始细胞10.5%，复杂核型，JAK2基因突变，ASXL1阳性，脾脏重度增大，诊断为MPN-PMF。IPSS评分和DIPSS评分都属于高危组，MPN-10评分60分，根据患者伴发贫血，在皮质激素以及输血对症基础上，芦可替尼5mg开始用药，逐渐提高到10mgbid。患者在治疗三个月后血象中白细胞和小板的指标逐渐恢复正常，逐渐脱离输血，乳酸脱氢酶下降。但是铁蛋白因为输血比较多的因素下降不是很明显，半年后症状改善明显，脾脏进一步缩小。一年后还是稳定的，但是血红蛋白一直维持在60～80g/L之间，乳酸脱氢酶也还是偏高。复查骨髓原始细胞不高，染色体没有看到特殊的异常核型，MPN-10评分降到22分。所以获益于芦可替尼治疗，达到芦可替尼治疗的目标，改善症状，改善生存，缩小脾脏。
下一步的治疗如何选择？患者55岁的男性，发病的时候原始细胞比较高，复杂核型，属高危组，贫血顽固。提示病情较晚，治疗难度大。如果没有合并症，移植禁忌症，有合适供者是强烈推荐移植，只有移植才能达到根治和治愈的目的，移植前芦可替尼桥接治疗。如果不具有合适供者，选用芦可替尼联合来那度胺药物维持，取得的效果也很稳定。我自己的建议就是要进行动态监测，具有不良预后的5个基因里面如果有阳性，可以联合表观遗传学的药物阿扎胞苷或者地西胞苷做一个更好的维持。
MCC号JAK有效期-08-13，资料过期，视同作废。
本资料仅供医疗卫生专业人士个人学术参考，请勿分发或转发。
文中图片来源：病例作者提供
头图来源：站酷海洛
内容审核：wangliya
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