卒中和系统性栓塞是房颤患者最常见的重要并发症，因此房颤患者需要接受抗凝治疗。然而，使用口服抗凝药（OAC）的房颤患者可能发生多种紧急情况，例如需要接受急诊手术或操作，或经历危及生命的出血等。遇到这些紧急情况时应如何处理？在第二十九届长城国际心脏病学会议（GW-ICC）上，国家心血管病中心、中医院杨艳敏教授对此进行了解答。
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使用OAC的房颤患者存在紧急情况特殊需求服用OAC的房颤患者可能会跌倒、骨折或接受急诊手术操作。ARISTOTLE研究显示，4.6%的患者在过去1年内有跌倒病史；ENGAGEAF-TIMI48研究显示，4.3%的患者处于跌倒风险增加的状态，他们跌倒骨折的年发生率为4.67%；RE-LY研究显示，2.0%的患者需要紧急手术或操作。我国每年交通事故受伤人数超过20万，其中1/3以上为55岁及以上老年人。
大出血和颅内出血（ICH）是抗凝治疗的主要风险。虽然研究显示新型口服抗凝药（NOAC）的ICH发生率较华法林低，可一旦发生ICH，两者的死亡率并无显著差异。
此外，服用口服抗凝药的房颤患者仍可能发生缺血性卒中，需要早期再灌注治疗。
在上述紧急情况下，需快速逆转OAC的抗凝作用。
逆转剂的变革带来新的治疗选择表1OAC逆转剂和补充策略
依达赛珠单抗（Idarucizumab）是人源化的Fab片段，可以特异性拮抗达比加群，对肝素或其他抗凝药物无逆转作用，对达比加群的亲和力比凝血酶对达比加群的亲和力高倍，与达比加群不可逆结合，而且具备静脉用药立刻起效的优势。此外，依达赛珠单抗无内在的促凝和抗凝活性，也无内源性靶点，依达赛珠单抗与达比加群结合的复合物在几小时内可被迅速清除。
RE-VERSEAD?研究结果表明，依达赛珠单抗可以迅速、完全、持续逆转达比加群的抗凝效果。亚组分析显示，不同类型创伤患者，依达赛珠单抗均可逆转达比加群的抗凝作用，与总体研究人群结果一致。一项来自新西兰12个中心的观察性队列研究显示，依达赛珠单抗的临床实践结果与RE-VERSEAD?研究结果一致。
年6月，依达赛珠单抗被CFDA（现NMPA）批准，用于接受达比加群酯治疗的患者需要快速逆转抗凝效果的以下情况：①急诊外科手术/紧急操作；②危及生命或无法控制的出血。
逆转剂时代：服用抗凝药物患者紧急情况处理1.VKA的逆转：应尽快达到INR＜1.3的目标
?逆转后应进行凝血检查
?对INR目标值的拮抗作用至少＜1.3；1.2可能更好
?该目标值（INR＜1.3）应尽快达到，4小时以内实现
?越早开始逆转治疗，越可能减少出血扩大
2.服用NOAC患者的急诊及围手术期处理
AHA《NOAC治疗患者紧急及围术期管理科学声明》对危及生命出血的处理建议为：
（1）颅内出血：
?服用达比加群的患者，可以使用依达赛珠单抗
?使用利伐沙班、阿哌沙班或依度沙班的患者，在特异性逆转剂上市前可以应用凝血酶原复合物（PCC）
（2）外伤：
?在临床评估阶段，外伤没有出血，或少量出血，或已经止血，或有容易控制的出血病灶时，可以继续使用NOAC
?伴有中、重度出血的外伤患者，可以考虑使用促进尿液排泄的药物或使用特异性的NOAC逆转剂
（3）胃肠道出血：
?不稳定患者，应考虑立即使用NOAC逆转剂
?胃肠道出血治愈后再次启用NOAC，需要综合考虑患者出血风险和血栓形成风险
3.NOAC相关严重出血处置流程
一般措施：
?尽可能机械压迫
?双静脉通路
?确定NOAC最后剂量使用时间
?全血细胞计数、血尿素氮、肌酸激酶、肝酶
?必要时扩容剂/压积红细胞
?若NOAC摄取时间＜2小时，考虑活性炭
?备血
?特殊行为参考表2
表2
图1出血并发症处理流程（EHRANOAC应用实践指南）
图2口服抗凝剂相关ICH的抗凝逆转方法
图3紧急手术时推荐达比加群治疗患者使用依达赛珠单抗
图4使用达比加群患者急性缺血性卒中溶栓流程图
小结杨艳敏教授总结道，使用口服抗凝药的房颤患者可能面临多种紧急情况，包括外伤、出血、手术，甚至缺血性卒中需要溶栓等。
随着特异性逆转剂的问世，口服抗凝药进入了新时代，一旦发生出血，特异性逆转剂可帮助患者在最短时间内逆转抗凝作用。具备特异性拮抗剂/逆转剂可以为NOAC的应用提供更多保障，将成为选择NOAC的一个重要因素。
医脉通心内频道
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