引言
年10月11-14日，第29届长城国际心脏病学会议（GW-ICC）于北京国家会议中心召开。会议召开期间也迎来了心脏病领域的重磅好消息：10月12日，美国食品药品监督管理局（FDA）批准了利伐沙班2.5mgbid联合低剂量阿司匹林用于冠状动脉疾病或者症状外周动脉疾病患者，以降低主要心血管（CV）事件（卒中、心血管死亡）发生风险。GW-ICC上，杨艳敏教授就《房颤合并冠心病的抗凝策略》这一主题做了精彩演讲，列举了利伐沙班在动脉保护中的证据，也在一定程度上解释了利伐沙班新适应症为何能获得FDA的官宣。
医院心内科主任医师于GW-ICC拜瑞妥冠名论坛会场
杨艳敏教授
利伐沙班成为
NOAC用于房颤合并冠心病的先行者
近几年，新型口服抗凝药（NOAC）在PCI术后或ACS合并房颤患者中已经完成或正在进行的抗栓治疗研究越来越多，PIONEERAF-PCI就是其中一个。这是一项多中心、随机、开放标签研究，入组患者被随机分为三组，具体用药如下图1。
图1：PIONEERAF-PCI研究设计
结果显示，较传统三联治疗，两组利伐沙班均显著减少临床显著出血事件（如图2，利伐沙班15mgOD+单抗血小板vsVKA+DAPT:HR=0.59,95%CI0.47-0.76，p＜0.；利伐沙班2.5mgBID+DAPTvsVKA+DAPT:HR=0.63,95%CI0.50-0.80，p＜0.）。
图2：三组患者出血事件发生情况
基于诸如PIONEERAF-PCI等研究的数据，指南对房颤合并冠心病患者的抗凝治疗做出了推荐。ESC冠脉疾病双联抗血小板治疗指南第一次推荐，房颤合并冠心病患者初始治疗可采用1种抗凝药物+1种抗血小板药物的双联治疗。对于择期或急诊PCI/ACS的长期抗栓治疗，年EHRA指南推荐进一步缩短三联治疗的时间。
NOACs的冠脉获益
NOAC上市后，房颤合并PCI患者也有了越来越多的循证医学证据来指导抗栓治疗的选择。那么，不同NOAC对冠脉获益是否一致呢？事实上，3种NOAC（利伐沙班、阿哌沙班、达比加群）在冠脉领域并没有直接头对头研究进行比较，但一项纳入了NOAC在静脉血栓栓塞症（VTE）预防、VTE治疗、房颤、ACS等领域的27项研究的荟萃分析给出了答案：Xa因子抑制剂（利伐沙班和阿哌沙班）在冠脉保护方面均优于达比加群（图3）。
图3：3种NOAC的荟萃分析结果
同样是单靶点药物，为什么不同NOACs冠脉获益却有所不同呢？基础研究给出了线索，IIa因子抑制剂和Xa因子抑制剂对凝血酶生成的影响有很大差别：IIa因子抑制剂在低浓度时增加凝血酶生成，而Xa因子抑制剂对凝血酶的抑制呈剂量依赖性增强（图4）。此外，组织因子（TF）可诱导血小板聚集，而IIa因子抑制剂对抑制TF诱导的血小板聚集的效果弱于Xa因子抑制剂。此外，ACS在发病的起始是冠状动脉局部的斑块破裂，在斑块破裂的同时可能会产生大量的凝血酶。在斑块破裂的时候，Xa因子抑制剂能够抑制凝血酶的生成，保证了斑块破裂处的凝血酶低浓度水平，而IIa抑制剂在急性期不足以抑制斑块破裂处的高浓度凝血酶水平，也就无法阻止血栓形成。
图4：利伐沙班和达比加群对凝血酶生成的影响
因此，在Lancet杂志发表的专家建议提示，对于伴冠脉疾病的房颤患者推荐首选利伐沙班。
小结
从静脉血栓到动脉血栓，不同NOAC存在差别，其中，利伐沙班在动脉血栓领域做了更多的探索，走得更远，这也成为欧洲和美国相继批准利伐沙班CAD和PAD适应症的原因。未来我们期待NOAC在更多领域探索成功，造福更多患者。
编辑：方堃
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