原发性骨髓纤维化（PMF）是一种骨髓增殖性肿瘤，多种高危因素如患者年龄65岁、有体质性症状、血细胞计数异常等，影响疾病进展。根据相关高危因素进行积分统计和风险分层，对于PMF患者预后的判断和治疗方案的制定具有重要的指导意义。常用的预后积分系统包括IPSS、DIPSS和DIPSS-Plus，IPSS适合初诊患者，其余二者可用于病程中任意时间。本文将通过一个临床病例为大家展示风险分层是如何指导治疗方案的制定并带来临床获益的。
No.1
病例简介
作者介绍
朱小玉主任医师
中国科学医院
患者男性，64岁，主诉：上腹胀不适近1年，年12月常规体检B超示脾脏肿大（脾厚78mm，肋下65mm），原因不明，于年1月来我院就诊。
1.常规检查
症状：腹胀、纳差、夜间盗汗
体格检查：生命体征正常，心、肺（-），脾脏重度肿大
血常规：WBC11.54X/L
Hbg/L
PLTX/L
ANC9.37X/L
2.骨髓检查
骨髓形态：1）骨髓有核细胞减少，骨髓小粒未见；2）粒系比例增加，占69.5%，以中性分叶核细胞细胞为主，形态无明显异常；3）红系占有核细胞14.5%左右，成熟红细胞形态大小不等；4）全片巨核细胞约19个，血小板聚集分布。
考虑骨髓纤维化，可见幼红、幼粒细胞，偶见原始样细胞，成熟红细胞形态明显大小不等，可见少量泪滴状红细胞
骨髓病理：骨髓增生明显活跃（+++），造血组织约占80%，脂肪组织存在，粒系各期均见，比例略多，成熟粒系细胞占优；红系减少，晚幼红细胞散在可见；巨系比例增多，体积大到巨大，间质纤维组织增生。特殊染色：Ag（MF-3）、Masson（+）。符合骨髓增殖性肿瘤。
基因突变检测：JAK2VF（+）；MPL（-）、CALR（-）
No.2
诊疗过程
1.诊断
原发性骨髓纤维化
预后分组IPSS、DIPSS均为中危1
2.治疗
-01-26起给予芦可替尼10mgbid治疗；
-02-01（服药第一周），自觉腹胀纳差症状无明显变化；
-02-14（服药第三周），自觉腹胀纳差症状稍好转，芦可替尼调整至15mgbid；
-03-12（服药第六周），自觉腹胀纳差症状明显好转
3.随访
-10-11芦可替尼治疗中，自觉腹胀纳差症状好转，脾脏：厚径47mm，肋下49mm，血常规WBC：8.16×/L，Hb：g/L，PLT：×/L，ANC：6.36×/L
原发性骨髓纤维化患者治疗方案应如何选择，如何选择芦可替尼治疗剂量，后续随访怎么做？听听专家们怎么说
No.3
我的说说
专家介绍
刘晓力主任医师博士生导师
医院血液科
这是一个比较典型的骨髓纤维化的病例，病理检查骨髓增生明显活跃，网染三个加号，是比较明显的骨髓纤维化。要注意巨核细胞形态，骨髓纤维化病人细胞核往往呈云朵状改变，原发性血小板增多症细胞核呈鹿角状改变，这对于鉴别MPN亚型很重要。另外要注意遗传学的改变，包括染色体和基因的改变。结合基因突变的检测——JAK2（阳性），该病例处于中危1。早期就启用了芦可替尼10mgbid治疗，获益更早。治疗过程中病人血象发生变化，但在可控范围内。后来芦可替尼加到15mgbid的标准剂量，疗效还是不错的，脾脏明显缩小。需要更完善的是，开始时没有做MPN-10评分，评分单项超过6分或者总项超过44分，都可使用芦可替尼。另外二代测序没有做，一些非驱动基因对判断病情和预后有帮助。
总的来说，芦可替尼的使用非常合适，病人已经获益了，芦可替尼可以改善体质性症状，明显缩小脾脏，还可改善骨髓纤维化，降低死亡风险，有利于长期生存，而且安全性也非常好。再有一点，在治疗过程中要密切监测感染情况。
专家介绍
蔡云副主任医师
医院血液科
这是一例首次确诊原发性骨髓纤维化后，第一时间使用芦可替尼治疗并获得了很好疗效的患者。骨髓活检提示增生明显活跃，巨核细胞增多，体积增大，银染+++，结合驱动基因JAK2突变阳性，诊断原发性骨髓纤维化成立。不足的地方有几点，一是活检报告对异形巨核细胞的描述不是很充分，这对于鉴别原发性骨髓纤维化和原发性血小板增多症具有一定意义；另外一些有助预后判断的热点突变基因没有做；最重要的一点是缺乏MPN-10评分，不利于疗效的评估。
在治疗上，第一时间选用芦可替尼非常的正确，并且用药第2周就出现了疗效反应，第6周体质性症状明显好转，脾脏缩小，目前治疗的疗效仍在持续。国内外多项研究表明，芦可替尼可以显著缩脾并且改善体质性症状，明显改善骨髓纤维化患者的PFS。如果能够早期使用，可能出现更好的疗效，以及延缓疾病的进展，改善患者OS。一旦确诊了原发性骨髓纤维化，应该尽早地使用芦可替尼。
专家介绍
张祥忠副主任医师硕士生导师
医院血液科
该病例骨髓病理提示增生明显活跃，巨核系明显增多，网银染色+++，JAK2基因VF突变阳性，诊断为原发性骨髓纤维化，IPSS/DIPSS预后分组都是中危1。治疗选择了JAK2抑制剂芦可替尼，临床表现有所改善，脾脏明显缩小，治疗效果不错。但是也有一些缺陷，治疗前、治疗中都要进行MPN-10评分，以判断临床症状改善的情况；另外脾脏大小需要通过体格检查或者超声检查来判断缩小的程度；药物选择非常正确，根据国内外指南都推荐使用芦可替尼，但是从治疗效果反应来看，用量相对偏小，血小板在X/L以上，按照15mg的正规剂量使用可能会更好。
在随访方面，除了血象和脾脏，建议进行骨髓和活检复查。对于PMF患者，要进行全面检查和危险分层，然后根据危险分层确定治疗方案。芦可替尼治疗原发性骨髓纤维化有很大的优势，因为它可以带来四大获益，一是明显缩脾，二是改善临床症状，三是逆转或者稳定纤维化，四是改善生活质量，延长生存时间。
MCC号JAK有效期-07-01，资料过期，视同作废。
本资料仅供医疗卫生专业人士个人学术参考，请勿分发或转发。
文中图片来源：病例作者提供
头图来源：站酷海洛
编辑：wangliya
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