原发性骨髓纤维化（PMF）是一种骨髓增殖性肿瘤，PMF患者常常出现脾脏肿大、体质性症状等多种临床表现，这些问题严重影响患者生活质量与生存预后。芦可替尼可显著改善PMF的脾脏肿大及多种临床症状，不良反应较少；联合其他治疗可以获得更好疗效。本文将通过一个病例为大家展示芦可替尼联合DTP方案给患者带来的临床获益。
No.1
病例简介
作者介绍
郑正津主任医师
福建医院血液科
患者女性，65岁，因「腹胀2年，面色苍白、乏力9个月」来我院就诊。
1.常规检查
血常规：WBC8.7X/L
Hb62g/L
PLTX/L
N73%，L24%，M7%
临床表现：慢病，腹胀、乏力、体重减轻
查体：腹部稍膨隆，肝大，肋下4cm，巨脾，甲乙线12cm，甲丙线15cm，丁戊线+4cm
2.骨髓检查
骨髓形态：骨髓干抽；外周血见「幼红幼粒」
骨髓活检：增生极度活跃，网状纤维密集增生，伴粒系核左移及巨核细胞形态异常，MF-2级。提示：原发性骨髓纤维化
分子遗传学：JAK2VF（+），CALR（-），MPL（-）。染色体因干抽，未见核分裂像。
No.2
诊疗过程
1.诊断
原发性骨髓纤维化
预后分组DIPSS4分，中危-2
MPN-10：38分
2.治疗
第一阶段（巨脾、贫血为主）：
●羟基脲0.5gbid+沙利度胺75mgqn
●干扰素（a-2b）1万uihqod
治疗2个月腹胀稍减轻，活动后乏力明显伴气促；仍巨脾；贫血无改善，Hb58g/L左右。
第二阶段：
自-11-15予以芦可替尼15mgbidpo治疗（脾1线13cm，2线15cm，3线+3cm；Hb58g/L，PLTX/L）；
2月后，Hb68g/L，脾肋下9cm（平脐水平）；
6月后，Hb76g/L，脾肋下7cm，无明显不适；
12月后，Hb81g/L，脾肋下7cm，无明显不适。
MPN-10降至13分
第三阶段：
芦可替尼15mgbid维持治疗，Hb维持在80-86g/L；
15个月后（年2月），芦可替尼联合DTP（达那唑+沙利度胺+泼尼松）方案治疗；
联合治疗2月后Hb92g/L，脾肋下9cm，无明显不适；
联合治疗4月后Hb99g/L，脾肋下7cm，无明显不适；
联合治疗6月后Hbg/L，脾肋下6cm，无明显不适。
MPN-10降至7分
原发性骨髓纤维化患者的诊断和治疗中应该注意什么，联合治疗的时机和方案如何选择？听听专家们怎么说
No.3
我的说说
专家介绍
马丽萍主任医师博士生导师
中医院血液内科主任
这是一例非常经典的原发性骨髓纤维化患者，从诊断到治疗如教科书一样。在治疗决策中，以预后积分系统为基础。该例患者在（初始治疗）疗效不满意的情况下，换用了芦可替尼治疗，在治疗一年以后，患者疾病非常稳定，症状好转，血红蛋白恢复到80g/L左右，脾脏比原来缩小。之后，在芦可替尼的基础上又加了一些免疫抑制剂治疗，使血红蛋白恢复到g/L左右。这个成功的病例确实让我们体会到，原发性骨髓纤维化早期治疗、早期干预对（延缓）病人的进展是非常好的。
该病例有什么遗憾的地方？第一，仅仅做了JAK2、CALR、MPL基因检测，对骨髓纤维化的演变，尤其是其发展为急性白血病等的风险，一些其他的突变基因也是有帮助的。第二、巨核细胞的形态，对于原发性骨纤、血小板增多症、红细胞增多症——MPN最经典的三个类型的鉴别，还是有帮助的，希望大家在骨髓活检的描述中，给到巨核细胞的形态如何异常。总之这是一个非常好的病例，使我们对原发性骨纤有更好的认识，对它的治疗——积极选择靶向药物以及结合其他的治疗，也有很大的帮助。
专家介绍
孙志强主任医师硕士生导师
医院血液科
这是一个65岁的女性，经过相关检查确诊为原发性骨髓纤维化，DIPSS评分4分，危险分层属于中危-2，MPN-10评分38分。根据血小板水平，给予芦可替尼15mgbid治疗。治疗以后，患者贫血症状得以改善，Hb升到了80g/L左右；脾脏从9cm缩小到7cm。为了进一步改善贫血，又给予了PTD治疗，即沙利度胺、达拉唑和泼尼松。经过治疗以后，患者的贫血持续改善，Hb上升到约g/L，同时脾脏缩小到6cm。所以整个治疗是非常有效的，贫血的症状得到了改善，Hb从约50g/L达到g/L以上，同时患者的体质症状得到改善，MPN-10从治疗前的38下降到治疗后的7。这个病人从她的体质性症状，到贫血的改善，到脾脏的缩小，都是成功的。
同时我们在用药过程中要注意药物的毒副作用，这个病例我们没有看到相关的血液学毒性，没有看到贫血的加重、血小板的降低。所以，整体来说这是一个成功的病例，也是经典的一个病例。
专家介绍
谢双峰
中医院
该病例有两年的病史，起病时主要是脾大，但血象是正常的。脾大查因要考虑有可能是血液系统的骨髓增殖性疾病。对于骨髓纤维化的诊断，pre-PMF和PMF的区别在于病理的网状纤维化的级别，是≤1级还是2-3级。临床医生要和病理科保持充分良好的沟通，与病理科密切配合，这非常重要。
在治疗方面，在芦可替尼之前，治疗两个月脾脏没有变化；用芦可替尼治疗后，脾脏从13cm降到了9cm，结果相当不错，这实际上是病人的自身对照，可以说非常明确。芦可替尼是一个JAK-STAT通路的抑制剂，治疗的指征主要是肝大脾大或者是有体质性症状如盗汗、早饱、疲乏等，此时使用芦可替尼能够让病人获益。该病例使用芦可替尼两个月之后，症状好转了很多，脾脏降到了9cm，效果非常好。之后，又加了达那唑、沙利度胺、强的松，此时效果更加稳定。
对于这类病例，我认为如果在诊断的时候，能够再做一些MDS相关基因检测，更充分地评价后期转白的风险，有没有高危基因，可能会更理想一点。
MCC号JAK有效期-07-14，资料过期，视同作废
文中图片来源：病例作者提供
头图来源：站酷海洛
编辑：wangliya
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