年发现JAK2基因VF突变是原发性骨髓纤维化（PMF）的特征性基因突变，对PMF的诊断具有划时代的意义，也为临床研发针对JAK2VF突变的基因靶向治疗提供了良好的基础。精确诊断是精准医疗的基础，将JAK2等特定基因突变结合WHO标准进行PMF诊断会更加精细，对于判断PMF预后以及针对性地制定治疗策略至关重要。本文将通过一个临床病例为大家展示精确诊断对于治疗PMF效果的重要性。
No.1
病例简介
作者介绍
张敏娟
医院血液二科副主任医师
患者男性，69岁，因「腹部胀疼3月余，伴早饱感，无发热，周身乏力明显，体重下降约5kg」就诊
1.实验室检查
血常规：WBC5.70X/L，
HGBg/L，
PLTX/L，
中性粒细胞百分比65%
外周血涂片：未见原始细胞，中性粒细胞杆状核：8%，分叶核：38%；嗜酸性粒细胞分叶核1%，嗜碱性粒细胞分叶核9%，淋巴细胞41%
脾大明显，伴体质性症状
2.骨髓检查
骨髓穿刺涂片报告：骨髓增生活跃II级，粒：红=0.22，红系可见少许泪滴样红细胞；
淋巴细胞占0.，形态未见异常；全片见巨核细胞34个，成熟血小板可见。
骨髓活检：送检穿刺骨髓组织，骨小梁间区纤维组织广泛性增生。正常造血组织粒、红系增生低下，两系以中、晚阶段细胞为主，散在或小堆可见。巨核细胞2-4个/HPF，为多叶核。淋巴细胞散在可见，偶尔小堆。浆细胞散在可见。
3.基因检测
JAK2基因VF突变阳性，BCR/ABL1P型P型阴性。
No.2
诊疗过程
1.诊断
原发性骨髓纤维化，国际预后积分系统(IPSS)评分：中危-2，
MPN-10评分：52分
2.芦可替尼治疗过程
年9月起始芦可替尼15mgBid治疗；
年6月复查脾脏肋下5指，剂量调整为20mgBid；
血象变化（.6-.5）
.11相关检查结果
年3月乳酸脱氢酶U/L，双腿浮肿，剂量调整为10mgBid；
年4月复查头晕乏力，脾脏仍进行性增大，剂量调整为15mgBid；
年5月芦可替尼5mgBid+Bcl-2抑制剂mgQd+阿扎胞苷mgQd×5治疗两个周期；
随访.5
年7月芦可替尼5mgBid+阿扎胞苷mgQd×7治疗三个周期。
乳酸脱氢酶（.3-.8）
血象变化（.5-.8）
3.随访
脾脏明显缩小，变软，年8月份触诊：肋下1横指；全身症状有所改善
脾肿大、伴体质性症状的骨髓纤维化如何进行诊治，出现急变如何处理，如何尽早识别急变高危风险？听听专家们怎么说
No.3
我的说说
专家介绍
骆宜茗
医院血液科主任医师，
副教授，硕士生导师
该病例骨髓活检提示骨小梁间区组织的广泛增生，明显脾大，伴体质性症状，基因检测JAK2突变阳性，根据19版中国原发性骨髓纤维化诊治指南，其符合明显纤维化期的PMF诊治标准。患者IPSS评分为中危-2，MPN-10评分52分，治疗主要针对脾大和体质性症状。脾脏尺寸降低的程度与生存期的延长强相关，与常规的骨髓纤维化治疗药物相比，芦可替尼可以降低30%的死亡率，OS延长18个月，并且33%的患者病情得到改善，49%的患者可以稳定病情。
脾肿大、IPSS评分中危-2的患者，一线治疗选用JAK通路抑制剂芦可替尼，不仅可以缩脾，还可以控制骨髓纤维化患者因为细胞因子异常而产生的体质性症状。芦可替尼治疗期间，患者出现急变，可能他初诊时已经存在高危的分子异常。急变期的治疗疗效都较差，指南推荐可以进行试验性或者姑息性治疗，对有选择的患者进行强化疗诱导，然后进行异基因造血干细胞移植来巩固。是否进行移植，需要充分评估该病例的具体情况再做决定。
专家介绍
洪振亚
医院血液内科副主任医师
副教授，硕士生导师
该病例原发性骨髓纤维化诊断非常明确，对于IPSS预后评分为中危-2、有体质性症状、脾肿大的患者，中国指南、NCCN指南和欧洲指南一致推荐选用芦可替尼治疗。芦可替尼治疗的优势在该患者身上得到了很好的体现，用药后其体质性症状以及缩脾方面的疗效都是非常明显的。但是患者后面出现急变，使用去甲基化的药物和Bcl-2抑制剂，并同时减少芦可替尼用量之后，患者的全身症状得到了明显的改善，并且脾脏再次回缩，到肋下1横指左右。
多项研究显示，一些特殊的基因突变或者基因突变的个数，可能会影响到PMF的预后或者患者的最终结局。NGS检测是一个办法，建议有条件的初诊患者都进行NGS检测，可以尽早识别出高危的患者，从而针对这些突变基因的改变来尝试进行药物的治疗。PMF急变患者的治疗，尤其是老年PMF急变患者的治疗，仍有待进一步探究。
专家介绍
傅佳萍
医院血液科副主任医师，医学硕士
该病例起病时通过完善的病理分子检查，结合MPN-10评分，确定为中危2；治疗过程中，通过疗效观察评价，及时发现了其他的非表型突变基因，解释了后续出现疾病进展的原因，并为后续治疗方案的选择提供了依据。MPN的诊断已经从最早的纯临床诊断模式、后来的WHO临床病理模式，过渡到现在的临床病理分子诊断模式。对于中高危的PMF患者，早期进行NGS检测可能更有助于对病情有一个全面的判断。
MPN-10评分是目前公认的MPN症状量表，可以使临床医生更好地了解患者的临床症状，评估临床疗效，并能够动态地观察临床疗效。欧洲白血病网和意大利血液学会已经将MPN-分作为可以开始芦可替尼治疗的一个循证依据。该病例起病时，MPN-10评分达到52分，属于症状负荷比较重的情况。通过这个病例让我们了解到，患者的症状负荷和芦可替尼的治疗反应以及深度的基因测序进行分层，是对现有的临床危险度分层治疗的合理补充。
MCC号JAK2407有效期-05-18资料过期，视同作废
头图来源：站酷海洛
编辑：wangliya
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