论著高渗糖局部注射治疗甲状腺癌颈部淋巴结

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王勇飞，殷德涛.高渗糖局部注射治疗甲状腺癌颈部淋巴结清扫术后淋巴漏疗效分析[J].中国实用外科杂志,,39(6):-.

高渗糖局部注射治疗甲状腺癌颈部淋巴结

清扫术后淋巴漏疗效分析

王勇飞，殷德涛

中国实用外科杂志,,39(6):-

摘要

目的探讨高渗糖局部注射用于甲状腺癌术后淋巴漏病人的疗效。方法回顾性分析医院甲状腺外一科年2月至年12月术后出现难治性淋巴漏并行高渗糖注射的9例病人资料。结果9例病人中，8例应用高渗糖后引流液持续减少并最终拔管，3例首次应用且引流液下降50%以上，4例病人连续注射2d高渗糖后引流液下降50%以上，1例病人经注射高渗糖无效后，行二次手术结扎，并最终拔管。结论对于甲状腺癌术后合并难治性淋巴漏病人，采用高渗糖局部注射治疗，可促进创面愈合，减少病人痛苦。

基金项目：河南省高校科技创新团队项目（No.19IRTSTHN）；中原科技创新领军人才资助（No.）

作者单位：医院甲状腺外一科河南省高等学校临床医学重点学科开放实验室，河南郑州

通信作者：殷德涛，E-mail：detaoyin

zzu.edu.cn

甲状腺癌是头颈部最常见的恶性肿瘤［1］，约占人体肿瘤的1%，近年来随着颈部彩超的广泛运用，其检出率也不断上升［2］。手术是治疗甲状腺癌最重要的方法［3］，甲状腺癌术后并发淋巴漏并不多见，但实际上其发生率仍占所有进行颈侧区淋巴结清扫病人的1%～3%［4］，且可危及生命。若处理不当可引起血容量减少、营养不良、水电解质紊乱、低蛋白血症、局部组织坏死、感染，甚至侵蚀颈部大血管引起大出血或全身器官衰竭［5］。

目前对于术后淋巴漏的处理尚缺乏统一标准［6］。胸外科治疗中心采用局部高渗糖注射的方法，促进胸膜愈合，治疗胸部手术后肺持续漏气，效果显著［7］。文献报道高渗糖可促进局部创面愈合，加快瘘管闭合，并能够预防局部感染。因此，笔者单位对9例甲状腺癌术后难治性淋巴漏病人采用高渗糖局部注射治疗。现对其临床疗效进行相关分析如下。

1资料与方法

1.1一般资料医院甲状腺外一科年2月至年12月共行甲状腺癌颈侧区淋巴结清扫例，其中发生难治性淋巴漏9例。男3例，女6例。年龄28~56岁，中位年龄42岁。其纳入标准为：病人术后引流液呈淡黄清亮色或者进食后呈现乳白色，当天引流量mL以上或连续48h持续在mL以上，或经奥曲肽皮下注射后次日引流液无明显减少（未减少50%以上）。对病人采用高渗糖（50%葡萄糖溶液，经引流管局部缓慢注射20mL，深度1.5～2.5cm）创面注射治疗，并每隔24h观察病人引流液情况，直至拔管。医院伦理委员会批准，治疗前均已明确告知病人应用高渗糖的目的和不良反应（包括副反应等），均征得病人同意，并对病人进行了为期1个月的随访［8］。

1.2研究方法所有病人术中均于清扫侧放置引流管，如为双侧颈淋巴结清扫则于双侧颈部均放置引流管，如其中一侧无明确淋巴漏，该侧引流管在24h引流量＜20mL时予以拔除。若术后病人诊断为淋巴漏，则病人予以禁食或低脂饮食并胃肠外营养治疗及维持水电解质平衡等对症治疗，持续负压引流、加压包扎［9］，经上述治疗手段后引流液无明显减少或者病人持续48h内引流量＞mL，或经奥曲肽皮下注射后次日引流液无明显减少（未减少50%以上）。此时给病人高渗糖局部注射，若经长时间处理引流液仍未有明显减少，则进行二次手术。用法：高渗糖溶液勇50%葡萄糖溶液20mL，局部注射，间隔为每24h1次，至病人术后引流液降至mL，停止注射，并观察引流液情况，淋巴漏情况降至15mL及以下，拔除引流管前1d低脂饮食。进食期间引流量如无明显增多则拔除引流管。

入组病人依据手术时间顺序编号，治疗过程中详细记录每24h引流量及引流液的颜色，并隔日复查电解质及肝脏功能，以维持水、电解质平衡，防止肝功能异常，若病人引流液明显减少，拔管前须行胸片检查。

2结果

9例病人中，甲状腺乳头状癌8例，髓样癌1例。肿瘤T1期3例，T2期4例，T3期2例。淋巴漏发生于左侧3例，右侧4例，不确定2例（因双侧颈部淋巴结清扫）。淋巴漏发现时间为术后（2.0±0.7）d。术后均采用局部加压包扎、颈部负压引流以及低脂饮食等治疗。9例病人中5例查引流液中甘油三酯＞1.13mmol/L。2例肉眼观为乳白色明确诊断，2例为24h置管引流液持续＞mL。引流管留置时间（8.3±2.4）d，最长达12d（见表1）。

例8为二次手术，高渗糖持续局部注射每日1次。第8天引流液明显减少，降至mL以下，但仍未降至15mL以下。术后第12天经超声探查，决定再次手术行淋巴管漏口探查结扎。例1为中期妊娠病人（妊娠期为4个月5d），术前决定先行甲状腺手术后终止妊娠。病人术后第1天出现难治性淋巴漏情况，连续应用4d奥曲肽注射，注射后病人出现明显呕吐反应，且淋巴漏情况无明显改善（淋巴液减少量＜30%），随即于术后第5天行局部高渗糖注射，于24h后病人淋巴漏明显改善（减少50%以上）。例5和例7均行甲状腺全切除术+中央区淋巴结清扫，术后未进行禁食处理，均于术后第3天出现乳糜漏，遂予以禁食，局部加压处理。例7病人在第4天引流液无明显减少后，行局部高渗糖注射治疗，引流液情况明显改善（减少70%以上）。而例5病人因未遵医嘱行禁食处理，于术后第4天引流液明显升高至mL，经持续局部注射高渗糖2d后，期间病人仍未遵医嘱行禁食处理，引流液降至30mL，观察4d后，予以拔管处理。例2、4、6、9均于术后第2天出现淋巴漏，观察1d后并于第3天行局部高渗糖注射治疗，注射后4例病人淋巴液引流均减少50%以上。例3病人术后病理学检查诊断为甲状腺髓样癌，病人手术后1d即出现淋巴漏现象，于术后第2、3天行局部高渗糖注射后，病人淋巴管引流液明显下降（见表2）。

3讨论

3.1甲状腺癌手术中淋巴漏的预防甲状腺癌术后针对淋巴漏虽然治疗方法很多，但术中预防非常重要。熟练掌握双侧颈部淋巴管的解剖结构是预防甲状腺癌术后淋巴漏的关键。胸导管由颈血管鞘注入静脉的这一行程位于颈静脉三角区（由颈内静脉下段、肩胛舌骨肌下腹下缘及锁骨上缘所围成的三角）内，在手术过程中，该三角区的解剖结构对于甲状腺外科手术医师尤为重要。胸导管的形状、数目、位置常有变异，在走行中可分为2支或数支［10］。右淋巴管为一短干，横穿前斜角肌内缘入右颈根部，常注入右颈静脉角。也有报道少数胸导管可直接注入右侧静脉角［11］。临床工作中可发现，不同病人的淋巴管壁脆性不一。因此，在手术过程中，遇到该处解剖结构应动作轻柔，如有清亮或乳糜样液体溢出则应考虑淋巴漏，或者怀疑该处有淋巴漏，术中及时予以缝扎［12］。

3.2术后淋巴漏的治疗临床上，保守治疗是颈部手术后淋巴漏重要的治疗手段［13］。不同的诊疗中心治疗方案不尽相同。一般治疗方法包括禁食或低脂低蛋白饮食并胃肠外营养治疗、以及维持水电解质平衡等对症治疗、持续负压引流、加压包扎、生长抑素及其类似物微量泵入［14］。多数观点认为静脉使用生长抑素及其类似物如奥曲肽，有减少血流量和内脏器官血管收缩的功能，可有效抑制淋巴液的生成［15］，减轻病人淋巴漏情况［16］，加快漏口愈合［17］。但对于某些罕见的难治性淋巴漏病例中，生长抑素作用效果一般。例如本研究中，例1病人于术后第1天出现淋巴漏情况，连续应用4d奥曲肽注射，注射后病人出现明显呕吐反应，并且淋巴漏情况无明显改善（淋巴液减少量＜30%），提示为难治性淋巴漏病人，奥曲肽对该病人治疗效果较差。随即决定于术后第5天行局部高渗糖注射，于24h后病人淋巴漏明显改善（减少50%以上），提示对奥曲肽效果不理想的病人，可尝试高渗葡萄糖注射治疗，可能会有较好的效果。

另外，生长抑素运用会使病人产生一系列的不良反应，如在治疗初期会导致血糖水平短暂的下降。因此，胰岛素依赖型糖尿病病人使用该药物后可能会出现血糖紊乱的状况［18］。此外，给药速度过快可出现恶心、呕吐，少见症状有眩晕、面部潮红、腹痛、腹泻等。而高渗糖治疗效果较显著，可明显减少淋巴漏现象。

3.3高渗糖使用注意事项及作用机制高渗糖为50%浓度的葡萄糖溶液，在局部注射是病人会有明显的胀痛感，因此，在局部注射期间，应夹闭负压引流管，缓慢注入，密切

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