临床实践与指南相悖，请专家明示
医院的基层医生，希望通过《中国社区医师》杂志平台向专家请教关于急性支气管炎抗菌药物治疗的问题。
近日读了《桑福德抗微生物治疗指南》，其中关于急性支气管炎的治疗，让我不敢相信。《桑福德抗微生物治疗指南》是这样写的：“青少年和成人急性气管支气管炎(急性支气管炎)通常为病毒、肺炎支原体、肺炎衣原体感染，无抗菌药物使用指征，给予止咳药+吸入支气管扩张剂治疗”。但在国内，临床上急性支气管炎几乎没有不用抗菌药物的。请专家帮助明确这个问题。
江西李医生
指南毋庸怀疑，常规应用抗菌药物不正确
在“读者来信”中的第一个问题中提到“临床上急性支气管炎几乎没有不用抗菌药物的”，这是不正确的，一定要予以注意！分析这个问题，首先要明确急性支气管炎的概念及病因。
急性支气管炎的概念
急性支气管炎是病毒或细菌感染、物理、化学性刺激或过敏因素等对气管-支气管黏膜所造成的急性炎症，亦称为急性气管-支气管炎。一般指既往无支气管炎反复发作史的健康青年或儿童所患的急性大气道病毒或细菌感染。慢性支气管炎急性发作不属于本范畴。
急性支气管炎的病因
病毒感染：急性支气管炎大多数由病毒感染所致，其中成人多为流感病毒和腺病毒引起，儿童＜2岁多为腺病毒引起，2-5岁则以呼吸道合胞病毒或副流感病毒多见。此外，还有柯萨奇病毒、鼻病毒、冠状病毒等。
细菌感染：虽然细菌感染作为致病因子在本病所占比例不高(有资料显示细菌感染在本病所占比例不超过10%)，但细菌感染在本病占有一定地位，因为急性支气管炎常在病毒感染的基础上合并细菌或支原体、衣原体感染。这是由于病毒感染抑制肺泡巨噬细胞的吞噬能力以及纤毛上皮细胞的活力，造成呼吸道免疫功能低下，使细菌、支原体和衣原体等病原菌有入侵的机会。常见的致病菌有肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、卡他莫拉氏菌以及百日咳杆菌等。百日咳杆菌感染以往认为主要在儿童发病，但近年来在年轻人感染有所上升。
非生物性病因：主要包括粉尘、刺激性气体(包括二氧化氮、二氧化硫、氨气、氯气等)、环境刺激物(包括二氧化碳、烟雾、臭氧)等。一些常见的过敏原包括花粉、有机粉尘、真菌孢子等的吸入，可引起气管-支气管的过敏性炎症。
急性支气管炎正确的治疗方案
国内外权威资料建议
除《桑福德抗微生物治疗指南》外，澳大利亚治疗指南抗菌药物分册中也指出：对于免疫功能正常的成人或儿童，无需抗菌药物治疗。国外对急性支气管炎是否需要抗菌药物治疗进行了随机对照试验的Meta分析，所有分析得出的结论是常规抗菌药物治疗是不合理的。
我国《抗菌药物临床应用指导原则》中指出急性气管-支气管炎以病毒感染多见，多数病例为自限性。其治疗原则为：①以对症治疗为主，不宜常规使用抗菌药物。②极少数病例可由肺炎支原体、百日咳博德特菌或肺炎衣原体引起，此时可给予抗菌药物治疗。目前认为使用抗菌药物并不能缩短病程或减轻病情，应注意滥用抗菌药物可导致耐药菌的产生以及二重感染等严重后果。所以，常规使用抗菌药物治疗对患者无益，可能有害。
临床选药方法
由于病毒感染是本病的主要病因之一，可用抗病毒药物治疗。如有细菌感染的依据或合并有严重基础疾病的患者，注意合理使用抗菌药物，常用的抗菌药物为β-内酰胺类(如阿莫西林、阿莫西林克拉维酸、二代头孢)、多西环素、大环内酯类、喹诺酮类，亦可根据痰细菌培养药敏结果选择抗菌药物。如果由肺炎支原体或百日咳博德特菌引起者，可采用红霉素等大环内酯类；由肺炎衣原体感染可用四环素或多西环素，或红霉素等大环内酯类。
综上，我们可以了解到，“读者来信”中所说“临床上急性支气管炎几乎没有不用抗菌药物的”是不合理的。这样做除了增加药品不良反应和药害事件，更会诱导大量的耐药菌株生成和蔓延，使一些本来高效的抗菌药物不断减效甚至失效，治疗感染性疾病将会越来越困难，治疗费用越来越高。
给基层医师的诊疗建议
急性支气管炎一般无需抗菌药物治疗，仅有脓痰也不是抗菌治疗的指征，应检查血常规等感染性指标。如果患者有发热或寒战，医院作X线胸片检查，以鉴别是否为肺炎。如果为社区暴发流行期间出现持续性咳嗽(＞14d)，应考虑百日咳，给予抗菌药物治疗。(百日咳的抗菌药物治疗方法，见本文“知识链接”)
对于部分确实需要应用抗菌药物治疗的急性支气管炎患者，应根据感染的病原体、病情轻重情况，选用以上抗菌药物治疗。一般口服抗菌药物有效，个别重症患者可应用静脉注射治疗，疗程一般为5d。儿童急症期使用的时间一般不超过5d，使用剂量必须严格按照儿童剂量计算。
如果确实为细菌感染，而临床效果差，应考虑细菌耐药问题或支气管扩张剂的选择是否合适，可以给予升阶梯治疗。急性支气管炎咳嗽约持续2周，不能将咳嗽消失作为停药指征。
百日咳的抗菌药物应用方法
如果为社区暴发流行期间出现持续性咳嗽(＞14d)，应考虑百日咳，给予抗菌药物治疗。卡他期4d内应用抗菌药物可减短咳嗽时间或阻断痉挛性咳嗽的发生；4d后或痉挛性咳嗽期应用抗菌药物可缩短排菌期，预防继发感染，但不能缩短病程。
儿童患者可以选择阿奇霉素，首日10mg/(kg·d)，然后5mg/(kg·d)×4d；克拉霉素7.5mg/kg，口服，12h/次；红霉素10mg/(kg·d)，口服，6h/次；依托红霉素40mg/(kg·d)，6h/次或8h/次；TMP-SMX(年龄﹥6个月)8mg/(kg·d)(按TMP计算)，2次/d。
成人使用阿奇霉素mg口服(首日)，mg口服(第2-5天)，1次/d；或依托红霉素mg/d口服，2次/d×14d；或TMP-SMX1片口服，2次/d×14d；或克拉霉素mg/d口服，2次/d×14d。成人百日咳杆菌感染亦可选择喹诺酮类药物。
作者：医院呼吸内科邢春燕
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